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PRK、LASIK術(shù)后眼底并發(fā)癥多中心聯(lián)合調(diào)查分析

目的：了解PRK、LASIK手術(shù)是否會(huì)增加近視眼眼底并發(fā)癥的發(fā)生率。

方法：在全國(guó)23個(gè)省（直轄市）眼屈光中心隨機(jī)抽出39個(gè)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，主要針對(duì)PRK、LASIK術(shù)后出現(xiàn)各種眼底并發(fā)癥的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間、發(fā)生年齡及術(shù)前屈光度等方面進(jìn)行調(diào)查。

結(jié)果：本次問(wèn)卷調(diào)查實(shí)際受檢例數(shù)為244386眼，其中接受PRK手術(shù)的118392眼。術(shù)后網(wǎng)脫發(fā)生率為0.034%，眼底出血發(fā)生率為0.0038%；黃斑漿液性水腫發(fā)生率為0.0032%；發(fā)生時(shí)間：網(wǎng)脫出現(xiàn)在術(shù)后平均10.92—11.21月，眼底出血出現(xiàn)在術(shù)后平均7.88—8.91月，發(fā)病年齡平均28—30歲。出現(xiàn)眼底并發(fā)癥的患眼術(shù)前屈光度：PRK平均為—9.06DS，LASIK組平均為—12.44DS。

結(jié)論：PRK、LASIK手術(shù)不增加近視眼眼底并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后各種眼底并發(fā)癥的發(fā)生，可能是近視自然發(fā)展的過(guò)程，但仍要注意術(shù)前擴(kuò)瞳查眼底，嚴(yán)格篩選病例，LASIK手術(shù)應(yīng)盡量縮短負(fù)壓吸引時(shí)間。KEY WORDS：PRK LASIK retinal　complication隨著準(zhǔn)分子激光技術(shù)在眼屈光領(lǐng)域更廣泛、更深入的應(yīng)用，人們對(duì)其可能帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥也更加關(guān)注，并從各方面深入地研究其發(fā)生原因及如何減少或避免，以使該技術(shù)更好地服務(wù)于大眾。PRK（Excimer Laser photorefractive keratectomy）、LASIK(Laser insitu keratomileusis)術(shù)后是否明顯引起眼底并發(fā)癥的增加也是人們十分關(guān)心的問(wèn)題，但相關(guān)報(bào)道較少，現(xiàn)將我們?cè)谌珖?guó)范圍調(diào)查的24.4386萬(wàn)眼PRK、LASIK術(shù)后眼底并發(fā)癥發(fā)生情況報(bào)告如下。

　　資料與方法

　　一、 調(diào)查對(duì)象　

　　目前除港、澳、臺(tái)外，全國(guó)各省（直轄市）估計(jì)共有準(zhǔn)分子激光中心150—200家，約80萬(wàn)—120萬(wàn)眼接受過(guò)準(zhǔn)分子激光屈光性手術(shù)。該項(xiàng)調(diào)查按整群抽樣方法對(duì)全國(guó)25個(gè)省（直轄市）中我們所了解的眼屈光中心進(jìn)行隨機(jī)抽樣，實(shí)際有23個(gè)省39個(gè)準(zhǔn)分子激光中心接受抽樣調(diào)查。實(shí)際抽樣數(shù)244386眼。其中開(kāi)展PRK手術(shù)時(shí)間短的22月，長(zhǎng)的76月，平均開(kāi)展時(shí)間63.66月。開(kāi)展LASIK手術(shù)短的18月，長(zhǎng)的61月，平均開(kāi)展時(shí)間49.92月。

　　二、 調(diào)查方法

　　1、 標(biāo)準(zhǔn)：PRK、LASIK術(shù)后任何時(shí)間出現(xiàn)的視網(wǎng)膜脫離、眼底出血等眼底并發(fā)癥均列入統(tǒng)計(jì)范圍。因激素青光眼引起的視神經(jīng)改變不在調(diào)查之列。

　　2、 調(diào)查方法：首先制定封面信及問(wèn)卷調(diào)查表，將PRK與LASIK分類，分別從手術(shù)開(kāi)展時(shí)間、手術(shù)總量、術(shù)后眼底并發(fā)癥出現(xiàn)數(shù)量）將網(wǎng)膜脫離、眼底出血、其它眼底病分類計(jì)算）、術(shù)后各眼底并發(fā)癥出現(xiàn)的時(shí)間、出現(xiàn)眼底并發(fā)癥患眼術(shù)前的屈光度、患者年齡、術(shù)前眼底情況及是否作過(guò)眼底激光等10余個(gè)項(xiàng)目展開(kāi)調(diào)查。

　　該項(xiàng)調(diào)查根據(jù)我們已掌握的100多家醫(yī)院按整群抽樣方法制定抽樣框，在全國(guó)共25個(gè)省（直轄市）根據(jù)其開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)單位的多少隨機(jī)抽出40個(gè)激光中心（按總數(shù)200家計(jì)算抽樣率為20%），并根據(jù)問(wèn)卷可能有20%—30%無(wú)回答的情況按比例增加抽出單位。為保證調(diào)查的時(shí)效和準(zhǔn)確性，調(diào)查表返回時(shí)間要求在1個(gè)月左右。實(shí)際有23個(gè)省（直轄市）39個(gè)準(zhǔn)分子激光中心接受抽樣調(diào)查。實(shí)際抽樣數(shù)244386眼。

　　3、 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)回復(fù)的調(diào)查表進(jìn)行各項(xiàng)分類處理，用U檢驗(yàn)分別對(duì)PRK與LASIK術(shù)后眼底出血及網(wǎng)脫發(fā)生率與非手術(shù)近視該眼底并發(fā)癥狀的發(fā)生率有無(wú)差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，同時(shí)交PRK與LASIK術(shù)后眼底并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，以了解不同術(shù)式之間眼底下并發(fā)癥狀發(fā)生率有封鎖差異。并對(duì)眼底并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間、出現(xiàn)眼底并發(fā)癥患眼的術(shù)前屈光度及患病年齡等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

　　結(jié)果

　　一、 眼底并發(fā)癥種類及發(fā)生率

　　本次抽樣調(diào)查實(shí)際受檢例數(shù)為244386眼，其中接受PRK手術(shù)125994眼，接受LASIK手術(shù)118392眼。在受檢測(cè)例中：①術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離84眼，發(fā)生率為0.034%(其中PRK術(shù)后出現(xiàn)31眼，占LASIK總數(shù)的0.025%;LASIK術(shù)后出現(xiàn)53眼，占LASIK總數(shù)的0.045%)。②術(shù)后出現(xiàn)眼底出血94眼，發(fā)生率為0.083%(其中PRK術(shù)后出現(xiàn)34眼,占PRK總數(shù)0.027;LASIK術(shù)后出現(xiàn)60眼,占LASIK總數(shù)0.051%)。③黃班漿液性水腫共8眼，發(fā)生率為0.0032%(其中PRK術(shù)后出現(xiàn)3眼，占PRK總數(shù)0.0024%;LASIK術(shù)后出現(xiàn)5眼,占LASIK總數(shù)0.0042%)

　　二、 術(shù)后出現(xiàn)眼底并發(fā)癥的時(shí)間

　　1、 網(wǎng)脫：PRK術(shù)后早出現(xiàn)時(shí)間為1.12月，晚出現(xiàn)時(shí)間為48月，平均于術(shù)后10.92月出現(xiàn)。LASIK術(shù)后早出現(xiàn)時(shí)間為14天，晚出現(xiàn)時(shí)間為48月，平均于術(shù)后11.21月出現(xiàn)。

　　2、 眼底出血：PRK術(shù)后早出現(xiàn)時(shí)間為7天，晚出現(xiàn)時(shí)間為60月，平均為7.88月。LASIK術(shù)后早出現(xiàn)時(shí)間為2天，晚出現(xiàn)時(shí)間為36月，平均于術(shù)后8.91月出現(xiàn)。

　　3、 黃斑水腫：PRK術(shù)后共3只眼出現(xiàn)，時(shí)間為術(shù)后1月、3.5月及4月.LASIK術(shù)后早出現(xiàn)時(shí)間為2月,晚11月,平均5.83月。

　　三、 術(shù)后出現(xiàn)眼底并發(fā)癥患眼的術(shù)前屈光度：

　　（為統(tǒng)計(jì)方便將散光折合為球鏡計(jì)算）

　　PRK組：低為-3.50DS,為-21.25DS,平均為-9.06DS.

　　LASIK組:低為-6.00DS,為-26.00DS,平均為-12.44DS。

　　四、 術(shù)后出現(xiàn)眼底并發(fā)癥狀患者的年齡：

　　PRK組：小18歲，56歲，平均28歲。

　　LASIK組：小18歲，65歲，平均30歲。

　　五、 術(shù)前眼底情況（僅限術(shù)后出現(xiàn)眼底并發(fā)癥患眼）：

　　一般均有近視眼底改變，部分有黃斑變性，部分周邊網(wǎng)膜有格子樣變性、囊樣變性及灶性萎縮等現(xiàn)象。其中約1/5術(shù)前曾作過(guò)眼底激光治療。

　　六、 手術(shù)眼眼底并發(fā)癥發(fā)生率與非手術(shù)眼眼底并發(fā)癥發(fā)生率比較：據(jù)Dalkowsksa報(bào)道，近視眼中黃斑漿液性病變發(fā)生率為1.2%，黃斑出血為4.7%。

　　Gernet估計(jì)視網(wǎng)膜脫離在人群中發(fā)生率為0.1%，在近視眼中發(fā)生率為1%[1]。本英調(diào)查準(zhǔn)分子屈光術(shù)后，黃斑漿液性不腫的發(fā)生率為0.0032%，眼底出血的發(fā)生率為0.038%，視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0.034%，均低于非手術(shù)近視眼各項(xiàng)眼看底并發(fā)癥的總體發(fā)生率，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)u檢驗(yàn)中樣本率與總體率的比較計(jì)算方式進(jìn)行比較，均∣u∣＞2.58，p＜0.01,差別有極顯著性意義．

　　七、 PRK與LASIK手術(shù)后眼底并發(fā)癥發(fā)生率比較。

　　1、 術(shù)后網(wǎng)脫發(fā)生率比較：PRK術(shù)后網(wǎng)脫發(fā)生率為0.025%，LASIK術(shù)后網(wǎng)脫發(fā)生率為0.045%，帶入公式計(jì)算∣u∣＞2.58，p＜0.01，差別有極顯著性意義。

　　2、 術(shù)后眼底出血發(fā)生率比較：PRK術(shù)后眼底出血發(fā)生率為0.027%，LASIK術(shù)后眼底出血發(fā)生率0.051%。∣u∣=2.98，∣u∣＞2.58，p＜0.01,差別有極顯著性意義。

　　討論

　　視網(wǎng)膜脫離、眼底出血等并發(fā)癥為近視眼群體所常見(jiàn)的眼底并發(fā)癥。準(zhǔn)分子激光技術(shù)在眼屈光領(lǐng)域的應(yīng)用給人們帶來(lái)了福音，但是否會(huì)增加醫(yī)源性眼底并發(fā)癥的發(fā)生率，是我們每個(gè)從事屈光手術(shù)醫(yī)生都十分關(guān)心的問(wèn)題。如果其明顯增加術(shù)后
眼底并發(fā)癥發(fā)生率，可能會(huì)考慮該考核是否適合繼續(xù)開(kāi)展的問(wèn)題。在此之前，國(guó)內(nèi)外可見(jiàn)有個(gè)案零星報(bào)道[2]，也有根據(jù)作者所在醫(yī)院的病例數(shù)作的統(tǒng)計(jì)[3]。有的說(shuō)屈光手術(shù)可能會(huì)增加眼底并發(fā)癥發(fā)生率，有的說(shuō)不會(huì)增加，也有的說(shuō)兩者之間是否有必然聯(lián)系還有待于進(jìn)一步觀察[4]。由于其樣本量較小或時(shí)間較短或僅從作者所在單位的情況來(lái)分析，故多少會(huì)缺乏足夠力度。本文作者在我國(guó)開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)已5、6年的今天，才著手在全國(guó)范圍作一個(gè)大樣本調(diào)查，為的是具有充足的時(shí)間、詳實(shí)的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)明問(wèn)題。

　　一、 RK、LASIK術(shù)后眼底并發(fā)癥發(fā)生率 　

　　PRK、LASIK術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為0.034%，眼底出血的發(fā)生率為0.038%，黃斑水腫的發(fā)生率為0.032%均分別低于非手術(shù)近視眼各項(xiàng)并發(fā)癥的總體發(fā)生率（其分別為1%、4.7%和1.2%），并經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均p＜0.01差別有極顯著意義。這說(shuō)明PRK、LASIK本身不會(huì)增加醫(yī)源性眼底并發(fā)癥的發(fā)生率，至于其發(fā)生率較非手術(shù)近視眼總體率的低可能是因?yàn)樵谛g(shù)前作眼底檢查時(shí)已將一部分眼底情況較差的患者排除在外，而并非PRK、LASIK手術(shù)有利于減輕近視眼眼底并發(fā)癥的發(fā)生率。另外據(jù)Curtin BJ統(tǒng)計(jì)，人群中RD發(fā)生率為0.06%，近視眼中RD發(fā)生率為0.7-6%[5]，這也均高于PRK、LASIK術(shù)后RD的發(fā)生率（其分別為0.025%和0.045%）。Ruiz-moreno醫(yī)生對(duì)5936眼PRK術(shù)后RD發(fā)生情況進(jìn)行研究，計(jì)算出其發(fā)生率為0.08%（比本組結(jié)果高），因而指出：“我們認(rèn)為視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生是近視眼自然發(fā)展的過(guò)程，而不是PRK引起。”[3]

　　二、 RK、LASIK術(shù)后眼底并發(fā)癥與時(shí)間、年齡及屈光度關(guān)系

　　網(wǎng)脫發(fā)生的時(shí)間：PRK平均于術(shù)后10.92月出現(xiàn),LASIK平均于術(shù)后11.21月出現(xiàn).眼底出血發(fā)生時(shí)間：PRK平均于術(shù)后7088月出現(xiàn)，LASIK平均于術(shù)后8.91月出現(xiàn)。從時(shí)間上看均距時(shí)間較遠(yuǎn)，很難用手術(shù)直接刺激其眼底并發(fā)癥的發(fā)生來(lái)解釋。 從年齡段看，出現(xiàn)眼底發(fā)生癥的患者平均年齡PRK組為28歲，LASIK組為30歲，非手術(shù)近視眼人群RD高發(fā)于兩個(gè)年齡組（21—30歲年齡段與51—60歲年齡段）[1]。因我國(guó)中老年患者接受PRK、LASIK人數(shù)較少，所以本調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)眼底并發(fā)癥在28—30歲年齡段與近視眼眼底并發(fā)癥自然發(fā)生過(guò)程相吻合。 從術(shù)前屈光度看，出現(xiàn)眼底并發(fā)癥的患者術(shù)前平均屈光度PRK為-9.06DS，LASIK組為-12。44DS，均為高度及超高度。非手術(shù)近視人群中RD的發(fā)生率也主要分布在高
度近視群體。

　　三、 RK、LASIK兩種術(shù)式的比較。

　　用PRK、LASIK兩種術(shù)式比較其眼底并發(fā)癥的發(fā)生率，無(wú)論從視網(wǎng)膜脫離還是從眼底出血來(lái)看，LASIK組的發(fā)生率均高于PRK組發(fā)生率，且統(tǒng)計(jì)學(xué)處理p＜0.01，差別有極顯著意義。這是否能說(shuō)明LASIK比PRK更容易增加眼底并發(fā)癥的發(fā)生率呢？我想首先應(yīng)考慮LASIK組所選病例本身比PRK組屈光度高，在非手術(shù)近視眼人群中，屈光度越高其發(fā)生RD及眼底出血的比率就越高。第二，在這次抽樣調(diào)查中，有一所醫(yī)院主要作LASIK擴(kuò)術(shù)，PRK的量較少。其LASIK例數(shù)僅占這次LASIK